ADHS – Unaufmerksamer Typ (ADHD-PI)

Überblick

Der vorwiegend unaufmerksame ADHS-Typ ist die häufigste Erscheinungsform der Störung. Charakteristisch ist ein anhaltendes Muster von Konzentrationsschwäche ohne ausgeprägte motorische Unruhe. Ob ADHS-PI und der kombinierte Typ kategorial verschieden oder Ausprägungen eines gemeinsamen Schweregradkontinuums sind, ist nosologisch nicht abschließend beantwortet. Neurobiologisch stehen Störungen dopaminerger und noradrenerger Regelkreise im Vordergrund, die kognitive Kontrolle und Aufmerksamkeitsregulation beeinflussen. Die Diagnose beruht ausschließlich auf klinischer Beurteilung, da Biomarker fehlen. Therapeutisch hat ein multimodales Vorgehen aus Pharmakotherapie und kognitiver Verhaltenstherapie die beste Evidenzbasis; ein erstes subtyp-spezifisches KVT-Programm erwies sich gegenüber generischen Ansätzen als überlegen (Strålin et al., 2025).

Definition und Erscheinungsbild

ADHS-PI ist eine der häufigsten psychischen Störungen des Kindesalters (Meisel et al., 2013). Das DSM-5 unterscheidet drei Präsentationstypen: den vorwiegend unaufmerksamen, den vorwiegend hyperaktiv-impulsiven und den kombinierten Typ (Fifi et al., 2020). Das Kernsymptom des unaufmerksamen Typs ist eine entwicklungsinadäquate Ausprägung von Unaufmerksamkeit, die in sozialen, schulischen und beruflichen Kontexten zu klinisch bedeutsamen Beeinträchtigungen führt (da Silva et al., 2023).

Das klinische Bild ist von erheblicher Heterogenität geprägt (da Silva et al., 2023). Die DSM-Symptombeschreibungen entstanden anhand kindlicher Verhaltensweisen und bilden das Erwachsenenerleben nur unvollständig ab (Chua et al., 2026). Im Erwachsenenalter werden zusätzliche Dimensionen klinisch relevant: ausgeprägte Hypervergesslichkeit und emotionale Dysregulation, die im DSM ursprünglich nicht explizit codiert wurden, beeinflussen die Alltagsfunktion erheblich (Chua et al., 2026).

ADHS persistiert ins Erwachsenenalter, auch wenn die formalen Diagnosekriterien nicht mehr vollständig erfüllt sind (Cortese et al., 2025; Wilens et al., 1999). Berichte über ein echtes „Adult-onset ADHS” ohne kindliche Vorläufer gelten als kontrovers; bei näherer Prüfung lassen sich solche Fälle meist auf subklinische Kindheitssymptome, psychiatrische Komorbiditäten oder Messfehler zurückführen (Hulsey & Walker, 2025). Die Ätiologie ist multifaktoriell: Genetische Dispositionen wirken mit Schwangerschaftsverlauf, perinatalen Einflüssen und dem psychosozialen Entwicklungsumfeld zusammen (Meisel et al., 2013). Wartezeiten von über zwei Jahren auf eine Abklärung, wie im Vereinigten Königreich dokumentiert, verdeutlichen den individuellen und gesellschaftlichen Kostendruck undiagnostizierter Fälle (Tenev et al., 2013).

Eine klinisch relevante Besonderheit betrifft Geschlechtsunterschiede: ADHS-PI tritt bei Mädchen und Frauen häufiger auf als andere Subtypen, weil internalisierte Symptome für Außenstehende weniger sichtbar sind. Das führt systematisch zu einer späteren Diagnosestellung bei Frauen (Stawicki et al., 2006).

Diagnosekriterien

Das DSM verlangt für ADHS-PI ein persistentes Muster von Unaufmerksamkeit, das die Funktionsfähigkeit in mindestens zwei Lebensbereichen signifikant beeinträchtigt, bei gleichzeitig unterhalb des klinischen Schwellenwertes liegenden hyperaktiv-impulsiven Symptomen (Antrop et al., 2000; Stawicki et al., 2006). Der Beginn vor dem 12. Lebensjahr muss dokumentiert sein.

Ein methodisches Limit liegt darin, dass die DSM-Symptomliste für Kinder entwickelt wurde. Bei Erwachsenen sind zusätzliche Symptombereiche diagnostisch relevant, die die klassische Triade aus Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität und Impulsivität übersteigen (Chua et al., 2026). Die diagnostische Stabilität ist moderat: In einer Verlaufsstudie erfüllten 68,9 % der Patienten im Follow-up weiterhin die Kriterien; der Schweregrad beeinflusste den Diagnoseverlust statistisch signifikant (Pan & Yeh, 2017).

Zur Erfassung stehen standardisierte Instrumente zur Verfügung. Die Barkley Adult ADHD Rating Scale-IV (BAARS-IV) bildet neben der Symptomausprägung den funktionellen Einfluss auf Alltagsbereiche und die Entwicklungsgeschichte ab (Graves, 2022). Strukturierte Interviews wie das DIVA-Protokoll (Diagnostisches Interview für ADHS bei Erwachsenen) oder ADHS-spezifische Module des SCID erfassen systematisch aktuelle und retrospektive Kindheitssymptome; sie sind für eine valide Diagnosestellung im Erwachsenenalter unverzichtbar (Hjerrild et al., 2025). Die hohe Komorbidität mit anderen psychiatrischen Erkrankungen erschwert die Einordnung zusätzlich (Meisel et al., 2013; Faraone Stephen et al., 2021). Internationale Expertengremien haben die klinische Validität der ADHS-Diagnose wiederholt bestätigt und darauf hingewiesen, dass Stigmatisierungseffekte die rechtzeitige Diagnostik gefährden (Faraone Stephen et al., 2021).

Erleben und Verhalten im Alltag

Betroffene mit ADHS-PI berichten typischerweise nicht über motorische Unruhe, sondern über anhaltende Schwierigkeiten, die Aufmerksamkeit aufrechtzuerhalten, Aufgaben zu beenden und Gedanken zu organisieren. Im Alltag äußert sich das als Konzentrationsabbruch beim Lesen, häufiges Verlegen von Gegenständen, Vergessen vereinbarter Termine und Schwierigkeiten beim Abschließen von Aufgaben, die mentale Ausdauer erfordern. Klinische Forschung zeigt, dass Erwachsene mit ADHS-PI zusätzlich ausgeprägte Hypervergesslichkeit und emotionale Dysregulation aufweisen, die im DSM nicht codiert, aber alltagsrelevant sind (Chua et al., 2026).

Stawicki et al. (2006) kommen anhand von 210 gut charakterisierten Kindern zu dem Schluss, dass ADHS-PI und ADHS-C ein gemeinsames Schweregradkontinuum bilden: Die qualitativen Schwierigkeiten sind ähnlich, treten beim unaufmerksamen Typ jedoch ohne ausgeprägte motorische Unruhe auf. Neuropsychologisch sind die Leistungsmuster der ADHS-Subtypen im Erwachsenenalter über acht kognitive Domänen hinweg noch unzureichend charakterisiert; bestehende Studien zeigen erhebliche methodische Heterogenität (LeRoy et al., 2019).

Besondere Alltagsrelevanz hat die Frage der Geschlechtsspezifik. Mädchen und Frauen zeigen bei ADHS-PI häufiger internalisierte Symptome: stille Ablenkbarkeit, übermäßiges Grübeln, das Kompensieren von Aufmerksamkeitsdefiziten durch erhöhten Aufwand. Diese Kompensationsstrategien verzögern die Diagnose, weil die Beeinträchtigungen für Außenstehende weniger sichtbar sind (Stawicki et al., 2006). Direkte Berichte zu geschlechtsspezifischen Alltagsstrategien sind in der vorliegenden Primärliteratur noch unzureichend erfasst.

Die Erfassung funktioneller Beeinträchtigungen erfolgt über standardisierte Instrumente wie die BAARS-IV (Graves, 2022). Digitale Erhebungsverfahren messen vorrangig Machbarkeit und Adhärenz, weniger klinische Subtypenspezifität (Tenev et al., 2013). Ohne frühzeitige Diagnose sind Betroffene einem erhöhten Risiko für dauerhaft reduzierte Lebensqualität ausgesetzt (Riahi et al., 2010). Neuere Übersichtsarbeiten fordern, klinische Entscheidungsprozesse durch systematisch aktualisierte Evidenz zu stützen (Carroll et al., 2013; Gosling Corentin et al., 2025).

Epidemiologie

Die globale Prävalenz von ADHS bei Kindern und Jugendlichen liegt bei etwa 3,4 % (Fifi et al., 2020). Eine Metaanalyse, die 86 Studien mit 163.688 Kindern und Jugendlichen sowie 11 Studien mit 14.112 Erwachsenen auswertete, belegt erhebliche Schwankungen je nach verwendeten Diagnosekriterien und Population (Willcutt, 2012). Im Erwachsenenalter liegt die weltweite Prävalenz bei rund 2,5 % (Cortese et al., 2025). Bis zu 70 % der Personen mit kindlicher ADHS weisen im Erwachsenenalter weiterhin klinisch beeinträchtigende Symptome auf, auch wenn die formalen Vollkriterien nicht mehr erfüllt sind (Biederman et al., 1999; Cortese et al., 2025; Wilens et al., 1999).

Innerhalb der Subtypen ist ADHS-PI der häufigste: In einer Erhebung aus der MENA-Region entfielen 46,7 % aller ADHS-Diagnosen auf diesen Subtyp, gefolgt von ADHS-HI (33,7 %) und ADHS-C (20,6 %) (Stawicki et al., 2006). Die Gesamtprävalenz in derselben Studie betrug 10,3 %, mit 10,1 % bei Kindern und 13,5 % bei Erwachsenen (Stawicki et al., 2006). In klinischen Settings liegt die Häufigkeit deutlich höher: Gepoolte Daten ergeben Raten von 32,4 % in pädiatrischen und 21,4 % in erwachsenen klinischen Stichproben (Sobanski et al., 2010).

In klinischen Stichproben zeigt sich konsistent eine höhere Prävalenz bei männlichen gegenüber weiblichen Individuen (Stawicki et al., 2006). Inwieweit das diagnostischen Bias oder biologische Unterschiede widerspiegelt, ist methodisch umstritten. Bei Frauen ist ADHS-PI relativ häufiger als andere Subtypen, da internalisierte Symptome seltener auffallen, was zu systematisch späterer Diagnosestellung führt.

Die medikamentöse Behandlungsrate ist im Zeitverlauf gestiegen: Im britischen Primärversorgungskontext nahm sie zwischen 2003 und 2008 kontinuierlich zu, blieb jedoch unter publizierten Bevölkerungsprävalenzschätzungen (McCarthy et al., 2012). Für die USA dokumentiert eine Querschnittsstudie entsprechende Trends bei Kindern und Jugendlichen zwischen 2017 und 2022 (Li et al., 2023). Ethnische Faktoren beeinflussen Diagnoseraten und Versorgungszugang; belastbare Schätzungen zu ethnischen Subgruppen fehlen bislang (Guedria et al., 2025).

Differentialdiagnostik

ADHS hat keine Biomarker. Die Diagnose hängt deshalb ausschließlich von der klinischen Beurteilung ab, was zwei Fehlerquellen schafft: Unterdiagnose durch Verwechslung mit anderen Störungen und Überdiagnose bei Normvarianten der Aufmerksamkeit (da Silva et al., 2023). ADHS-PI gilt als unter-erkannter Subtyp (de la Peña et al., 2020), was das Fehldiagnose-Risiko in beide Richtungen erhöht.

Die klinisch wichtigste Abgrenzung betrifft den kombinierten Subtyp. Ob ADHS-PI und ADHS-C distinkte Entitäten oder ein Kontinuum bilden, ist nicht abschließend geklärt (Stawicki et al., 2006). ADHS-PI und ADHS-C zeigen neuropsychologisch ähnliche Defizitmuster; Inattentionssymptome, nicht Hyperaktivität, korrelieren stärker mit kognitiven Beeinträchtigungen (LeRoy et al., 2019). Für den klinischen Alltag heißt das: Die Subtyp-Diagnose allein entscheidet kaum über das Behandlungsregime.

Bei Erstdiagnose im Erwachsenenalter ist eine systematische Ausschlussdiagnostik gegenüber ADHS-Imitatoren obligat: Angststörungen, affektive Störungen, Schlafstörungen sowie weitere psychiatrische und medizinische Ursachen von Aufmerksamkeitsproblemen müssen ausgeschlossen werden (Hulsey & Walker, 2025). Berichte über echtes „Adult-Onset ADHS” lassen sich bei näherer Prüfung meist durch subklinische Kindheitssymptome, alternative Ursachen oder Messfehler erklären (Hulsey & Walker, 2025).

Spezifisch für ADHS-PI sind Angststörungen und Depressionen als Komorbiditäten besonders häufig; auch Lernschwächen und Schlafstörungen können das klinische Bild prägen und die Diagnosestellung erschweren. Diese Komorbiditäten können einerseits ADHS-PI imitieren und andererseits durch unbehandelte ADHS entstehen oder verstärkt werden (Hjerrild et al., 2025). Strukturierte Interviews wie das DIVA-Protokoll helfen, Entwicklungsgeschichte und Komorbiditäten systematisch zu trennen (Hjerrild et al., 2025).

Die diagnostische Stabilität ist moderat: Bei 31,1 % der Patienten (117 von 376) ging die ADHS-Diagnose im Verlauf verloren; der Schweregrad war statistisch signifikant mit dem Diagnoseverlust assoziiert (Pan & Yeh, 2017). Leichtere Verläufe, die typisch für ADHS-PI sind, sind damit differentialdiagnostisch besonders schwer zu fassen. Da ADHS eine klinisch valide Störung mit solidem Forschungsfundament ist (Faraone Stephen et al., 2021), sollte diagnostische Unsicherheit zu mehrstufiger Abklärung führen, nicht zu Unterdiagnose.

Neurobiologie

Genetische Dispositionen wirken bei ADHS-PI mit perinatalen Einflüssen und dem psychosozialen Entwicklungsumfeld zusammen (Meisel et al., 2013; Luo et al., 2019). Auf Schaltkreisebene stören Veränderungen in kortikal-basalganglionär-thalamo-kortikalen Regelkreisen die motorische, kognitive und impulsive Kontrolle (Geissler Julia et al., 2017). Innerhalb dieser Netzwerke sind dopaminerge und noradrenerge Transmittersysteme die wesentlichen Modulatoren (Geissler Julia et al., 2017; Faraone Stephen, 2018).

Neuroimaging-Daten zeigen veränderte Verfügbarkeit des Dopamintransporters (DAT) bei ADHS; die pharmakogenetische Literatur bleibt jedoch inkonsistent: Nur eine von fünf identifizierten Studien berichtete eine relevante Assoziation zwischen DAT-Gen-Polymorphismus und ADHS (Faraone Stephen, 2018). Ähnlich uneinheitlich sind Befunde zum Norepinephrin-Transporter (NET), mit einzelnen Hinweisen auf genotypabhängige NET-Bindungserhöhungen im Thalamus und Kleinhirn bei Erwachsenen (Faraone Stephen, 2018).

Ein systematisches Review über 19 MRT-Studien identifizierte neuronale Mechanismen, die dem kombinierten und dem unaufmerksamen Subtyp zugrunde liegen, und analysierte subtypspezifische Aktivierungsmuster in relevanten Hirnregionen (Fifi et al., 2020). Voxelbasierte Morphometrie-Studien zeigen strukturelle Hirnveränderungen, die sich zwischen ADHS und komorbiden Substanzstörungen teils überlappen, teils distinkt sind (Long et al., 2022).

Geschlechtsspezifische Befunde zur funktionellen Konnektivität des Striatums zeigen, dass bei Männern eine schwächere Konnektivität des Lentiformkerns mit dem rechten superioren frontalen Gyrus mit höheren Unaufmerksamkeitswerten assoziiert ist, während bei Frauen eine schwächere Kaudatus-Konnektivität mit dem rechten inferioren parietalen Gyrus sowie eine stärkere Lentiformkern-Konnektivität mit dem linken inferioren frontalen Gyrus die Unaufmerksamkeit prädiziert (Cao et al., 2009; Schneider et al., 2010). Dasselbe Symptom hat also bei Männern und Frauen neurobiologisch unterschiedliche Substrate.

Subtypspezifisch steht das Thrsp-Gen im Fokus einzelner Studien, die ADHS-PI und ADHS-C als neurobiologisch distinkte Entitäten betrachten und Thrsp als potenziellen genetischen Biomarker sehen; unabhängige Replikationen stehen aus. Auf neuropsychologischer Ebene sind die Leistungsmuster der ADHS-Subtypen im Erwachsenenalter über acht kognitive Domänen hinweg noch unzureichend charakterisiert (LeRoy et al., 2019).

Umgang und Behandlung

Stimulanzien sind die pharmakologische Erstlinientherapie bei Kindern mit ADHS (Pfiffner et al., 2007). Das individuelle Ansprechen variiert: Höhere exekutive Funktionsbeeinträchtigungen und eine bessere Ausgangslebensqualität sagen den Behandlungserfolg am stärksten vorher; Rückzugsverhalten und Internalisierungsprobleme gehen mit geringerem Nutzen einher (Alderson et al., 2013). Bedenken hinsichtlich Nebenwirkungen und langfristiger Nachhaltigkeit haben dazu geführt, dass nicht-pharmakologische Verfahren systematischer untersucht werden (Hui et al., 2023; Nimmo-Smith et al., 2020).

Neben Stimulanzien stehen weitere Substanzen zur Verfügung. Atomoxetin, ein selektiver Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer, ist bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen zugelassen und für Patienten geeignet, bei denen Stimulanzien kontraindiziert oder nicht tolerierbar sind. Guanfacin, ein Alpha-2A-Adrenozeptor-Agonist, wird als Ergänzung oder Alternative eingesetzt, insbesondere bei begleitender emotionaler Dysregulation oder Tic-Störungen. Reboxetin wurde in einzelnen Studien auf Wirksamkeit bei Aufmerksamkeitssymptomen untersucht, ist für ADHS jedoch nicht zugelassen und wird in der Praxis selten genutzt.

Die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) ist die am besten belegte psychologische Intervention für Erwachsene mit ADHS (Liu et al., 2023; Luis et al., 2018), insbesondere in Kombination mit Medikation (Luis et al., 2018). Das CADDI-Protokoll ist das erste spezifisch für ADHS-PI entwickelte KVT-Programm: Es erwies sich dem generischen Hesslinger-Ansatz in den Bereichen Verhaltensaktivierung, Prokrastination, Unaufmerksamkeitssymptome, Depression und Lebensqualität als überlegen, mit höherer Behandlungszufriedenheit bei Patienten und Therapeuten (Strålin et al., 2025). Internetbasierte KVT (iKVT) soll Zugangshürden reduzieren: In einer randomisierten kontrollierten Studie mit 86 Erwachsenen erhielt die Interventionsgruppe über 12 Wochen eine iKVT-Intervention zusätzlich zur laufenden Medikation (Zhang et al., 2025); Studienprotokolle bestätigen das wachsende Interesse an diesem Ansatz zur Verbesserung der Lebensqualität (Forsström et al., 2023).

Bei Kindern zeigt die Kombination aus KVT, Elterntraining und Medikation ergänzende Effekte auf Kernsymptome und funktionelle Einschränkungen (Ahmet et al., 2025; Pfiffner et al., 2007). Elterntraining ist notwendig, weil Kinder soziale und emotionale Fertigkeiten aktiv erlernen müssen (Hui et al., 2023).

Neurofeedback wurde in einem randomisierten kontrollierten Design mit 6-Monats-Follow-up gegen Pharmakotherapie verglichen (Meisel et al., 2013). Die Evidenzlage erlaubt keine Standardempfehlung, zeigt aber, dass Neurofeedback bei einzelnen Betroffenen als Alternative zu Medikamenten untersucht werden kann.

Die transkranielle Gleichstromstimulation (tDCS) wird als ergänzende Option erforscht: Eine randomisierte, doppelblinde, Placebo-kontrollierte Studie untersuchte häusliche tDCS bei Erwachsenen mit ADHS auf Wirksamkeit und Sicherheit bei Unaufmerksamkeitssymptomen (Leffa et al., 2022). Die Evidenz ist durch kleine Stichproben, heterogene Methoden und kurze Behandlungszeiträume limitiert; tDCS kann gegenwärtig nicht als Standardintervention empfohlen werden (Leffa et al., 2022).

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